Informe sobre explosión de laboratorio de UH revela fallas profundas y sistémicas de seguridad

La explosión del 16 de marzo en la Universidad de Hawái (UH), Manoa, que mutilaba al postdoctorado Thea Ekins-Coward fue el resultado de una carga de electricidad estática que encendió un tanque que contenía una mezcla de hidrógeno, oxígeno y dióxido de carbono altamente inflamable y presurizada. investigación del Centro de Seguridad de Laboratorio de la Universidad de California (UCCLS). Esta conclusión contrasta con la de una investigación previa realizada por el Departamento de Bomberos de Honolulu (HFD), que atribuyó la ignición del tanque a las chispas causadas por un medidor de presión inapropiado.

Emitido a última hora de la tarde en Honolulu el 1 de julio, el informe UCCLS consta de dos partes, un análisis técnico del incidente de 73 páginas y un conjunto de recomendaciones de 38 páginas para los cambios necesarios para superar las fallas sistémicas en el laboratorio y la universidad Enfoque de seguridad. Pronto comentaremos el informe con mayor detalle, pero aquí está el detalle por ahora.

La conclusión principal es que el tanque no estaba conectado a tierra, y el medidor de presión digital actuó como una ruta a tierra para una carga estática que encendió la mezcla de gas hidrógeno / oxígeno contenida dentro de un tanque de presión de 13 galones (50 litros), el informe técnico de UCCLS establece. La ignición probablemente ocurrió cuando el investigador con carga estática tocó la carcasa metálica del medidor y se produjo una transferencia de carga.

Las conclusiones contrastantes de las dos investigaciones indican diferencias en su intención y alcance, en lugar de cualquier desacuerdo esencial sobre los factores que llevaron a la explosión. Los investigadores del departamento de bomberos intentaron determinar la fuente de la explosión, si representaba un peligro adicional y si fue causada intencionalmente. La investigación de UCCLS, por otro lado, buscó determinar la causa exacta de la explosión a través de un extenso análisis forense y estudios de laboratorio de equipos idénticos a los involucrados en la explosión.

El UCCLS también examinó las acciones y el contexto más amplio que condujo a este triste desarrollo de los acontecimientos. Aunque tanto el postdoc como el investigador principal habían expresado un gran interés en la seguridad cuando el postdoc comenzó a trabajar en UH, la explosión muestra una vez más los desafíos que enfrentan los laboratorios de investigación académica para abordar los riesgos físicos de los procesos experimentales, especialmente cuando Se cambian los procedimientos experimentales, indica el informe técnico. El postdoc había estado trabajando en un experimento de larga duración, pero ella había modificado el método y estaba usando `` gas premezclado en un tanque portátil '' por primera vez, según el informe de HFD. Anteriormente, "cada gas individual tendría una línea de manguera separada ... eliminando el uso de un tanque portátil". Sin embargo, no se realizó una evaluación de riesgos para el nuevo método, incluso después de que se produjo una pequeña ignición "cerca de la falla" el día anterior al explosión, según el informe técnico de UCCLS.

La sección de recomendaciones del informe determina que las fallas que condujeron a la explosión fueron "graves deficiencias en el enfoque de la institución respecto a la seguridad del laboratorio, [especialmente la] falta de una cultura de seguridad". El informe encontró que la institución tenía coloque "capacitación insuficiente en reconocimiento de peligros y mitigación de riesgos, ... un programa de inspección de laboratorio deficiente, un plan de higiene química anticuado e ineficaz, ... procedimientos operativos estándar inadecuados [, ]" y ningún protocolo formal de evaluación de riesgos para experimentos con materiales altamente peligrosos.

Finalmente, los procedimientos detallados y el equipo de seguridad necesarios para manejar con seguridad un material tan peligroso como el gas inflamable a presión en un tanque móvil no se integraron en la vida diaria en el laboratorio. La ausencia de recursos apropiados puede permitir a los investigadores, incluso si están preocupados por la seguridad, creer que los experimentos representan un riesgo menor de lo que realmente representan y, por lo tanto, no toman las precauciones adecuadas, señala la sección de recomendaciones.

"En la investigación [académica], el resultado experimental a menudo se convierte en la fuerza impulsora y anula las consideraciones de riesgo", continúa el informe técnico de UCCLS. “En este sentido, la explosión del laboratorio de UH es similar a la explosión en la Universidad Tecnológica de Texas [que mutiló al estudiante de posgrado Preston Brown] y el incendio en [UC Los Ángeles]” que causó la muerte del asistente de laboratorio Sheharbano "Sheri" Sangji y provocó un caso criminal sin precedentes contra la UC y el profesor de química Patrick Harran. En estos casos, como en UH, la cultura de seguridad institucional era sorprendentemente inadecuada y no incluía una evaluación de riesgos adecuada o el cumplimiento de procedimientos de seguridad bien establecidos.

La sección de recomendaciones ofrece una larga lista para mejorar la seguridad en UH, que incluye "capacitación de investigadores en reconocimiento de riesgos y análisis de riesgos, manejo de mezclas de combustible-oxidante, reporte y manejo de eventos cercanos a fallas y preparación de procedimientos de operación estándar efectivos".

Pero UCCLS, que se fundó en la Universidad de California en Los Ángeles después de la catástrofe de Sangji, señala en el informe que muchas otras instituciones también toleran culturas y prácticas de seguridad deficientes. Por lo tanto, tiene la intención adecuada de que su informe también "sirva como un llamado directo a la acción para investigadores, administradores y personal de la [Oficina de Salud y Seguridad Ambiental] no solo en la UH, sino en todas las instituciones de educación superior que realizan investigaciones. Las recomendaciones y lecciones aprendidas aquí contenidas deben entenderse y abordarse en todas las universidades para ayudar a prevenir accidentes de laboratorio ".