Déjà vu de nuevo

El 1 de julio, la Universidad de Hawái (UH), Manoa, presentó los resultados de una exhaustiva investigación independiente sobre la explosión del laboratorio del 16 de marzo en la que la doctora Thea Ekins-Coward perdió su brazo derecho. Aunque se retrasó varias veces, vale la pena esperar el informe de dos partes del Centro de Seguridad de Laboratorio de la Universidad de California (UCCLS). Basado en extensas pruebas forenses, su análisis de por qué explotó el tanque de oxígeno presurizado, hidrógeno y dióxido de carbono es exhaustivo, preciso e iluminador. Sus recomendaciones sobre cómo UH y otras universidades pueden prevenir calamidades similares en el futuro son reflexivas, detalladas y explícitas.

Pero, en un sentido más amplio, obtener la última palabra de los investigadores fue un anticlímax. El hecho es que, meses antes de leer el informe, ya sabía lo que diría. No es que tenga experiencia técnica en cilindros de gas, ¡ni mucho menos! Y no quiero decir que supiera los detalles precisos sobre por qué ocurrió esta detonación en particular. Era una novedad para mí que el hecho de que un investigador del Departamento de Bomberos de Honolulu (HFD) sugiriera la causa de la explosión en abril no era el culpable. Más bien, la explosión ocurrió debido a una transferencia de electricidad estática al tanque, que carecía de la protección "crítica" de la conexión a tierra, explica el informe de UCCLS.

Es solo que he leído suficientes informes sobre desastres de laboratorio académico para saber que, en lo que respecta a los fundamentos, todos son más o menos lo mismo. La razón básica del desastre era familiar al leerlo una y otra vez. Leí sobre el incendio que causó la muerte en 2009 de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA), el asistente de laboratorio Sheharbano "Sheri" Sangji; sobre la explosión de 2010 en la Universidad Tecnológica de Texas que mutiló al estudiante de posgrado Preston Brown; y sobre el estrangulamiento fatal de 2011 de la estudiante de pregrado de Yale, Michele Dufault, sin mencionar varios otros incidentes.

Como todos esos desastres anteriores, el de Hawái fue totalmente predecible y evitable, según muestra este informe más reciente. Al igual que ellos, sucedió porque las personas con poder y autoridad sobre el laboratorio no dieron prioridad a la vida y seguridad de los trabajadores de laboratorio.

En cada caso, ignorar este valor básico se traduce en fallas para permitir y exigir a los investigadores evaluar los riesgos inherentes a sus experimentos, evaluar y mitigar los riesgos resultantes, adherirse a las prácticas de seguridad reconocidas y usar todo el equipo de protección necesario. Más allá de eso, tanto los investigadores como las instituciones no escucharon ni aprendieron de las claras advertencias de peligro.

Causa recurrente

“[La] causa subyacente general”, dice la sección de recomendaciones del informe de UCCLS, “fue la incapacidad de reconocer y controlar los peligros de una mezcla de gases explosivos. ... El programa de seguridad en UH no fue diseñado para ayudar a los investigadores a identificar los peligros, hacer evaluaciones de riesgos y controlar los riesgos de laboratorio ". Además, cuando ocurrió un" evento cercano a la falla ", en este caso, una pequeña explosión en un tanque, " antes del desastre, "ninguno de los investigadores relacionó este ... evento con los riesgos similares planteados por otros experimentos en curso que involucran cantidades aún mayores de la mezcla de gases".

El informe de la Junta de Seguridad Química de los Estados Unidos (CSB) sobre la explosión de Texas Tech también señala "deficiencias sistémicas ... que contribuyeron al incidente". El hecho de que los riesgos experimentales "no fueron evaluados, planificados o mitigados de manera efectiva" fue un factor contribuyente. El sistema de "responsabilidad y supervisión de la gestión de la seguridad operacional" de la universidad era inadecuado, y nadie tomó nota o aprendió de incidentes anteriores que proporcionaron "lecciones preventivas" sobre peligro inminente. Sin "evaluación formal de riesgos y evaluación de riesgos", no había un "plan para el peor de los casos", señala el informe.

El informe de investigación de la División de Seguridad y Salud Ocupacional de California sobre el incendio de UCLA identificó deficiencias similares. La universidad carecía de "capacitación y documentación adecuadas sobre seguridad en el laboratorio [y] comunicación efectiva de riesgos" y "repetidamente [ly] falla [ed] para corregir violaciones de seguridad persistentes y repetidas". La Oficina de Medio Ambiente, Salud y Seguridad (EH&S) de la universidad sabía sobre “Violaciones de seguridad continuas y generalizadas” pero no obligó a que se corrijan. "[Incluso] después de ... dos incidentes que resultaron en quemaduras significativas para los empleados, ... el Departamento de EH&S no tomó ninguna medida afirmativa para reducir un peligro bastante claro y apreciable".

No se emitió un informe a gran escala sobre la muerte en Yale porque la víctima, como estudiante, no estaba sujeta a las leyes de seguridad de la ocupación. Sin embargo, una carta a la universidad de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de los Estados Unidos, que Yale disputó, implica una falta de capacitación y precauciones para mitigar los riesgos de un torno peligroso. Tampoco hubo ningún informe que conozcamos sobre la explosión del tanque de hidrógeno que mató al postdoctorado Meng Xiangjian en la Universidad de Tsinghua en Beijing en diciembre. Aún así, como dijo un científico del Instituto de Química de la Academia de Ciencias de China a China Daily, se encontrarán ciertos riesgos en experimentos individuales, pero, en general, el fuego y las explosiones se pueden prevenir si todos los pasos necesarios tienen han sido tomadas, la implicación es que, en este caso, no lo fueron.

El mismo resultado

No intentaré resumir la información abundante y extremadamente valiosa en el informe de UCCLS sobre la explosión de UH. Las muchas páginas de análisis técnico del tanque, su contenido y uso, junto con recomendaciones específicas para su manejo seguro, deberían interesar mucho a cualquiera cuya investigación involucre dichos materiales. Más allá de eso, hay una crítica penetrante y perspicaz del deficiente régimen de seguridad de UH, además de sugerencias detalladas para atacar sus problemas culturales y sistémicos.

Pero no es como si UH estuviera tratando activamente de ser inseguro. En la conferencia de prensa celebrada el día después de la explosión, los funcionarios de la universidad se mostraron bastante sinceros al afirmar que UH se esforzó por mantener un buen programa de seguridad y al explicar que el laboratorio había cumplido todos los requisitos en su inspección anual. Pero, como el informe deja muy claro, eso no es suficiente. `` Lo más importante '', dice, `` un programa efectivo de seguridad de laboratorio debe integrarse en el proceso de investigación en lugar de ser un ejercicio de limpieza anual realizado días antes de una inspección anual de laboratorio anticipada '' (cursiva agregada). Más allá de eso, dicho programa debe ser exhaustivo, consistente y sostenido dentro de la institución de investigación. La dirección y el apoyo firmes deben ser proporcionados por el liderazgo del campus . Debe ser aceptado en todos los niveles de la institución, desde el canciller hasta los estudiantes principiantes o el personal recién contratado .

La verdad es que UH probablemente no sea peor que muchas otras universidades. En gran parte de la academia, el informe señala que `` resolver problemas técnicos en experimentos se considera una prioridad más alta que considerar los riesgos del proceso, '' y `` evaluaciones de riesgo formal generalmente no son integrado en la planificación y realización de procedimientos experimentales o realizado cuando se cambian los protocolos experimentales que involucran procesos o productos químicos altamente peligrosos. Según los informes, Ekins-Coward estaba utilizando un procedimiento modificado por primera vez cuando ocurrió la explosión. cuando el HFD emitió sus conclusiones.

Y el informe de UCCLS resalta otro punto crucial: ninguna de las organizaciones que financian la investigación en la que estaba trabajando Bio-on, una empresa europea que fabrica materiales de fuentes renovables, y la Oficina de Investigación Naval de EE. UU . `` Solicitó un análisis de riesgos para este trabajo con materiales explosivos '', señala el informe. [S] algunas agencias federales tienen requisitos específicos sobre seguridad, continúa, pero no es una práctica general exigir propuestas que contengan a) identificación de peligros en la investigación propuesta, b) estrategias [para] cómo se mitigarán esos peligros, yc) información sobre cómo se capacitará a los trabajadores de laboratorio sobre los riesgos del proyecto.

Una agencia que exige dicha información es el Departamento de Seguridad Nacional (DHS), que patrocinó la investigación de Preston Brown en Texas Tech; instituyó estos requisitos después de la explosión allí, como señala el informe de CSB. `` Para garantizar que los investigadores y las instalaciones de investigación financiadas a través del premio DHS [Centro de excelencia] cumplan con los más altos estándares de seguridad posibles, '' el informe de UCCLS establece que `` DHS requiere que cada receptor desarrolle un Plan de seguridad de investigación '' mostrando, entre otras cosas, que el investigador ha identificado los peligros potenciales en la investigación y utilizará protocolos y prácticas aceptados y apropiados; que la institución proporciona supervisión de la facultad a los estudiantes y educación y capacitación para desarrollar una cultura de seguridad; y que los expertos en la materia no participen en los protocolos y prácticas de revisión de la investigación. Del mismo modo, a raíz de la muerte de Sheri Sangji, la UC estableció UCCLS.

Claramente, algunas organizaciones están aprendiendo. El nuevo informe también hace una excelente adición al estante ya gimiente de excelentes investigaciones sobre desastres graves en el laboratorio académico. Pero, ¿cuántas investigaciones más meticulosas y bien intencionadas deben realizarse antes de que aquellos que aún no han sufrido reciban el mensaje? Se vuelve realmente agotador leer tantos estudios sorprendentemente similares. Espero, pero lamentablemente no esperar, que este sea el último.

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